Blog

Προτεραιότητα στη χορήγηση εμβολίων έναντι του  COVID-19 σε ασθενείς με συμπαγείς όγκους και αιματολογικές κακοήθειες.

10 Ιανουαρίου 2021

Η λοίμωξη από τον νέο κορονοϊό αποτελεί αδιαμφισβήτητα μια σοβαρή κατάσταση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και αντιμετώπιση  σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες μέσα στις οποίες κορυφαία θέση κατέχουν και οι ασθενείς που πάσχουν από νεοπλασματικές  κακοήθειες. Η φύση της ίδιας της ασθένειας καθώς και οι θεραπείες που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της ενδεχομένως να αποτελούν επιπρόσθετους επιβαρυντικούς παράγοντες . Στο παρακάτω άρθρο θα εξετάσουμε εάν οι ασθενείς με νεοπλασίες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρή λοίμωξη από κορονοΪό και επομένως θα πρέπει να τους δοθεί προτεραιότητα στον επερχόμενο εμβολιασμό.

Μετά από βιβλιογραφική ανάλυση 28 δημοσιεύσεων  που συμπεριέλαβαν πληροφορίες σχετικά με τα ποσοστά θνησιμότητας ασθενών με καρκίνο που ανέπτυξαν COVID-19 λοίμωξη (1-28), οι αμερικανοί επιστήμονες  κατέληξαν στο συμπέρασμα,  ότι οι ασθενείς με ενεργό καρκίνο θα πρέπει να εξασφαλίσουν κατά προτεραιότητα πρόσβαση στον εμβολιασμό  για COVID-19, μαζί με άλλους ιδιαίτερα ευάλωτους  πληθυσμούς με παράγοντες κινδύνου για επιπλοκές και βαριά νόσηση .  Αυτή η σύσταση είναι συμφωνη με τη Συμβουλευτική Επιτροπή Πρακτικών Ανοσοποίησης (ACIP) στα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των Η.Π.Α.  Το ACIP θεώρησε ότι οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή λοίμωξη και πρέπει να είναι μία από τις πρώτες ομάδες που θα πρέπει να λάβουν το εμβόλιο ( 29).  Δεδομένου ότι υπάρχουν σχεδόν 17 εκατομμύρια άνθρωποι που ζουν με ιστορικό καρκίνου μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε εάν αυτά τα άτομα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από SARS-COV-2 και να εμφανίσουν σοβαρότερες παρενέργειες .

Η ανασκόπηση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας , για την παροχή επιστημονικής υποστήριξης για έγκαιρη πρόσβαση, κατά τη διάρκεια της φάσης της περιορισμένης προμήθειας εμβολίων COVID-19, βασίστηκε σε δημοσιεύσεις στο PubMed.  Επιλέχθηκαν  άρθρα που αναφέρονταν  ,είτε στα ποσοστά θνησιμότητας περιστατικών (CFR), είτε στους κινδύνους θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών με καρκίνο που έχουν προσβληθεί από SARS-COV-2. Από τα 28 επιλεγμένα άρθρα, τα 16 περιλάμβαναν μία ή περισσότερες ομάδες ελέγχου, με τις 13 μελέτες να αναφέρουν άμεσες συγκρίσεις των αποτελεσμάτων από ασθενείς με καρκίνο με SARS-COV-2 με αυτούς χωρίς καρκίνο (1-13).  Από αυτές τις 13 μελέτες, 11 ανέφεραν CFRs σε ασθενείς με καρκίνο με λοίμωξη SARS-COV-2.  Εννέα από τις 11 μελέτες ανέφεραν υψηλότερο CFR (ποσοστά θνησιμότητας περιστατικών) σε ασθενείς με λοίμωξη SARS-CoV2 και καρκίνο σε σύγκριση με ασθενείς με λοίμωξη αλλά χωρίς καρκίνο.  Παραδείγματα από μελέτες από διαφορετικά μέρη του κόσμου περιλαμβάνουν μια σειρά ασθενών από τη Wuhan (Κίνα) με CFR 22% με καρκίνο και 11% χωρίς καρκίνο (10), από τη Νέα Υόρκη (ΗΠΑ) με CFRs 28% με καρκίνο και 14% χωρίς καρκίνο (  11), μια σειρά από τη Λουιζιάνα (ΗΠΑ) με CFR 21% με καρκίνο και 9% χωρίς καρκίνο (5), και μια σειρά από την Ευρώπη με CFR 22% με καρκίνο και 14% χωρίς καρκίνο (4)  .  Τρεις σειρές συνέκριναν τα αποτελέσματα μεταξύ SARS-COV-2 μολυσμένων ασθενών με καρκίνο με μη μολυσμένους ασθενείς με καρκίνο, με δύο να αναφέρουν υψηλότερη θνησιμότητα σε ασθενείς με καρκίνο και COVID-19 (14-16).

Η ανάλυση των αποτελεσμάτων  επιβεβαιώνει μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρή νόσο και θνησιμότητα από το COVID-19 σε ασθενείς με καρκίνο, με μεταβλητότητα μεταξύ των σειρών αλλά συνολική σαφή τάση . Για να προσδιοριστεί εάν η αυξημένη θνησιμότητα από το COVID-19 σε ασθενείς με καρκίνο οφείλεται στις υποκείμενες κακοήθειες ή σε οποιονδήποτε από τους άλλους παράγοντες όπως προχωρημένη ηλικία ή συννοσηρότητες αρκετές μελέτες  εξέτασαν την ηλικία, το φύλο,  και συννοσηρότητες στις αναλύσεις τους και παρουσίασαν τους λόγους κινδύνου θνησιμότητας μεταξύ ασθενών με καρκίνο και λοίμωξη SARS-COV-2 σε σύγκριση με αυτούς χωρίς καρκίνο.

   Οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με αιματολογικές κακοήθειες είχαν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο.  Ένα παράδειγμα είναι μια σειρά από ένα μόνο νοσοκομείο στη Νέα Υόρκη, ΗΠΑ με CFR 37% σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες, σε σύγκριση με το 25% σε ασθενείς με συμπαγείς καρκίνους.  Πρόσθετοι παράγοντες, όπως διαφορές στην ηλικία, προχωρημένη νόσος COVID-19 και νοσηλεία, και η συνολική ποιότητα της φροντίδας που λαμβάνεται μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα του COVID-19 σε ασθενείς με καρκίνο.

Εννέα μελέτες δεν περιλάμβαναν ομάδα ελέγχου ή αναφοράς στην ανάλυση τους (17-25).  Αυτές οι μελέτες ανέφεραν υψηλό CFR στους ασθενείς με καρκίνο που έχουν προσβληθεί από SARS-COV-2, οι οποίοι φαίνεται να είναι υψηλότεροι όταν συγκρίνονται έμμεσα με τις υπάρχουσες εθνικές ή παγκόσμιες στατιστικές.  Ωστόσο, είναι δύσκολο να ερμηνευθούν αυτά τα δεδομένα απουσία κατάλληλης ταυτόχρονης ομάδας ελέγχου από το ίδιο νοσοκομείο ή σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.  Οι υπόλοιπες τρεις μελέτες ήταν μετα-αναλύσεις, δύο εκ των οποίων επιβεβαίωσαν ότι οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας και σοβαρής νόσησης  λόγω  COVID-19 όταν αθροίζονται όλες τις διαθέσιμες σειρές σε μια συνολική εκτίμηση (26-  28).

Επίδραση του εμβολιασμού σε ασθενείς με νεοπλασίες.

Τα δεδομένα είναι περιορισμένα σχετικά με τις επιδράσεις του εμβολιασμού COVID-19 σε ασθενείς με καρκίνο.  Μεταξύ των 43.540 ατόμων που συμμετείχαν στη δοκιμή εμβολίου BNT162b2 mRNA COVID-19, το 3,7% αναφέρθηκε ότι είχε καρκίνο, ενώ συνολικά πέντε ασθενείς εμφάνισαν COVID-19 κατά τη στιγμή της αναφοράς (ένας στο σκέλος εμβολίου και τέσσερις στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου) (30).  Επερχόμενες  μεγάλες δοκιμές εμβολίων έναντι του COVID-19 με περαιτέρω παρακολούθηση θα παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα των εμβολίων σε ασθενείς που λαμβάνουν διαφορετικές θεραπείες για τον καρκίνο, καθώς προς το παρόν δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για την αξιολόγηση των αλληλεπιδράσεων μεταξύ της ενεργού ογκολογικής θεραπείας με την ικανότητα ανάπτυξης επαρκούς ανοσίας  στον COVID-19 μετά από εμβολιασμό (30).  Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα εμβόλια μπορεί να συνοδεύονται από υψηλότερα επίπεδα αντισωμάτων εξουδετέρωσης από ότι η λοίμωξη (31,32), θα ήταν πολύ σημαντικό να δοθεί εμβολιαστική προτεραιότητα σε ασθενείς που λαμβάνουν κυτταροτοξική χημειοθεραπεία,  ιδιαίτερα για αιματολογικές κακοήθειες.  Τα τρέχοντα δεδομένα δείχνουν ότι οι ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες έχουν περιορισμένες ανοσολογικές αντιδράσεις στον COVID-19 (33).  Οι ασθενείς που δεν παρουσιάζουν ισχυρή ανοσοαπόκριση κατά του SARS-COV2 είναι πιθανό να μεταδίδουν  τον ιό για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και να αποτελούν πηγή συνεχιζόμενης ακούσιας έκθεσης που μολύνει άλλα άτομα.  Ως εκ τούτου, η περίπτωση εμβολιασμού ασθενών με ορισμένες μορφές καρκίνου που έχουν περιορισμένη ικανότητα να προκαλέσουν φυσική παραγωγή αντισωμάτων στη μόλυνση από COVID-19, ενισχύεται περαιτέρω και για την πρόληψη της εξάπλωσης σε άλλους, ιδίως δεδομένης της ανάγκης τους για συχνές επισκέψεις σε κλινικές και συνέχιση τον θεραπειών τους.  Είναι πιθανό οι ασθενείς με ορισμένους καρκίνους που λαμβάνουν αντι-CD20 ή κυτταροτοξικές θεραπείες να μην παρουσιάζουν ανταπόκριση αντισωμάτων στον εμβολιασμό COVID-19, αλλά δεδομένου ότι τα τρέχοντα εμβόλια επιδεικνύουν ισχυρή απόκριση Τ κυττάρων είναι πιθανό να οδηγήσουν σε ανοσία.  Επομένως, το όφελος του εμβολιασμού COVID-19 μπορεί να μην αξιολογηθεί επαρκώς με ορολογικές εξετάσεις σε αυτούς τους ασθενείς.

Τέλος, μετά από μια δεκαετία κλινικών δοκιμών, δεν υπάρχουν προς το παρόν ενδείξεις ότι, η ανοσοθεραπεία στους συμπαγείς όγκους με αναστολείς PD-1/PD-L1, αυξάνει τις επιπλοκές σε οποιαδήποτε προηγούμενη χορήγηση εμβολίου.  Παρά το γεγονός ότι τρεις από τις σειρές που εξετάστηκαν (5,19,21) ανέφεραν ότι οι ασθενείς που λάμβαναν   ανοσοθεραπείες είχαν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και θανάτου από το COVID-19, αναγνωρίζεται τώρα ότι αυτό μπορεί να αντικατοπτρίζει την παρουσία  συννοσηρότητας και παραγόντων κινδύνου σε αυτούς. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα που ήταν καπνιστές και οι οποίοι είναι πιο πιθανό να έχουν προϋπάρχουσα φλεγμονώδη νόσο του πνεύμονα, ο οποίος είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το COVID-19 λοίμωξη , είναι πιθανότερο να λαμβάνουν ανοσοθεραπεία για την κακοήθεια τους (34).  Αυτός ο πληθυσμός ασθενών που φέρει αρκετές συννοσηρότητες μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευάλωτος και θα ωφεληθεί από τον  εμβολιασμό κατά προτεραιότητα. Επομένως, είναι λογικό να προτείνεται στους ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοθεραπείες για νεοπλάσματα να εξετάζονται για  εμβολιασμό έναντι του COVID-19, ανεξάρτητα από τη λήψη αυτής της θεραπείας.

Συμπερασματικά , τα δεδομένα σε αυτές τις μελέτες υποστηρίζουν τη σύσταση να δοθεί προτεραιότητα εμβολιασμού έναντι του COVID-19 σε ασθενείς με καρκίνο λόγω του αυξημένου κινδύνου θνησιμότητας μετά από μόλυνση με COVID-19.  Αυτή η σύσταση θα πρέπει να οδηγήσει σε πρόωρο εμβολιασμό σε ασθενείς που επί του παρόντος λαμβάνουν θεραπεία για καρκίνο ή έχουν προχωρημένο καρκίνο που μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από το COVID-19, ιδίως για ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες και καρκίνο του πνεύμονα.  Δεν είναι σαφές εάν αυτή η σύσταση πρέπει να ισχύει για ασθενείς με προηγούμενη διάγνωση καρκίνου, καθώς οι επιζώντες από καρκίνο μπορούν να θεωρηθούν ότι έχουν τον ίδιο κίνδυνο με άλλα άτομα με αντίστοιχη ηλικία και άλλους παράγοντες κινδύνου.  Το γεγονός ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία βρίσκονται σε πολύ συχνή επαφή με τους εργαζόμενους στην υγειονομική περίθαλψη αυξάνει τον κίνδυνο μόλυνσης.

Βιβλιογραφία:

1. Wang Q, Berger NA, Xu R. Analyses of risk, racial disparity, and outcomes among US patients with cancer and COVID-19 infection. JAMA Oncol 2020 Dec 10 [Epub ahead of print].
2. Sng CCT, Wong YNS, Wu A, Ottaviani D, Chopra N, Galazi M, et al. Cancer history and systemic anti-cancer therapy independently pre- dict COVID-19 mortality: a UK tertiary hospital experience. Front Oncol 2020;10:595804.
3. Wang Q, Berger NA, Xu R. When hematologic malignancies meet COVID-19 in the United States: infections, death and disparities. Blood Rev 2020:100775.
4. Rüthrich MM, Giessen-Jung C, Borgmann S, Classen AY, Dolff S, Grüner B, et al. COVID-19 in cancer patients: clinical characteristics and outcome-an analysis of the LEOSS registry. Ann Hematol 2020 Nov 7 [Epub ahead of print].
5. Lunski MJ, Burton J, Tawagi K, Maslov D, Simenson V, Barr D, et al. Multivariate mortality analyses in COVID-19: comparing patients with cancer and patients without cancer in Louisiana. Cancer 2020 Oct 28 [Epub ahead of print].
6. Brar G, Pinheiro LC, Shusterman M, Swed B, Reshetnyak E, Soroka O, et al. COVID-19 severity and outcomes in patients with cancer: a matched cohort study. J Clin Oncol 2020;38:3914–24.
7. Cattaneo C, Daffini R, Pagani C, Salvetti M, Mancini V, Borlenghi E, et al. Clinical characteristics and risk factors for mortality in hema- tologic patients affected by COVID-19. Cancer 2020;126:5069–76.
8. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, Bacon S, Bates C, Morton CE, et al. Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020;584:430–6.
9. Meng Y, Lu W, Guo E, Liu J, Yang B, Wu P, et al. Cancer history is an independent risk factor for mortality in hospitalized COVID-19 patients: a propensity score-matched analysis. J Hematol Oncol 2020; 13:75.
10. Tian J, Yuan X, Xiao J, Zhong Q, Yang C, Liu B, et al. Clinical charac- teristics and risk factors associated with COVID-19 disease severity in patients with cancer in Wuhan, China: a multicentre, retrospective, cohort study. Lancet Oncol 2020;21:893–903.
11. Mehta V, Goel S, Kabarriti R, Cole D, Goldfinger M, Acuna-Villaorduna A, et al. Case fatality rate of cancer patients with COVID-19 in a New York hospital system. Cancer Discov 2020;10:935–41.
12. Dai M, Liu D, Liu M, Zhou F, Li G, Chen Z, et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-CoV-2: a multicenter study during the COVID-19 outbreak. Cancer Discov 2020;10:783–91.
13. Miyashita H, Mikami T, Chopra N, Yamada T, Chernyavsky S, Rizk D, et al. Do patients with cancer have a poorer prognosis of COVID-19? An experience in New York City. Ann Oncol 2020;31: 1088–9.
14. Fillmore NR, La J, Szalat RE, Tuck DP, Nguyen V, Yildirim C, et al. Prevalence and outcome of COVID-19 infection in cancer patients: a national Veterans Affairs study. J Natl Cancer Inst 2020 Oct 8 [Epub ahead of print].
15. Lee LYW, Cazier JB, Starkey T, Briggs SEW, Arnold R, Bisht V, et al. COVID-19 prevalence and mortality in patients with cancer and the effect of primary tumour subtype and patient demographics: a pro- spective cohort study. Lancet Oncol 2020;21:1309–16.
16. Jee J, Foote MB, Lumish M, Stonestrom AJ, Wills B, Narendra V, et al. Chemotherapy and COVID-19 outcomes in patients with cancer. J Clin Oncol 2020;38:3538–46.
17. Pinato DJ, Zambelli A, Aguilar-Company J, Bower M, Sng C, Salazar R, et al. Clinical portrait of the SARS-CoV-2 epidemic in European can- cer patients. Cancer Discov 2020;10:1465–74.
18. Hultcrantz M, Richter J, Rosenbaum C, Patel D, Smith E, Korde N, et al. COVID-19 infections and clinical outcomes in patients with multiple myeloma in New York City: a cohort study from five academic centers. Blood Cancer Discov 2020;1:234–43.
19. Lara OD, O’Cearbhaill RE, Smith MJ, Sutter ME, Knisely A, McEachron J, et al. COVID-19 outcomes of patients with gynecologic cancer in New York City. Cancer 2020;126:4294–303.
20. Rivera DR, Peters S, Panagiotou OA, Shah DP, Kuderer NM, Hsu CY, et al. Utilization of COVID-19 treatments and clinical outcomes among patients with cancer: a COVID-19 and Cancer Consortium (CCC19) cohort study. Cancer Discov 2020;10:1514–27.
21. Russell B, Moss C, Papa S, Irshad S, Ross P, Spicer J, et al. Factors affecting COVID-19 outcomes in cancer patients: a first report from Guy’s Cancer Center in London. Front Oncol 2020;10:1279.
22. Garassino MC, Whisenant JG, Huang LC, Trama A, Torri V, Agustoni F, et al. COVID-19 in patients with thoracic malignancies (TERAVOLT): first results of an international, registry-based, cohort study. Lancet Oncol 2020;21:914–22.
23. Robilotti EV, Babady NE, Mead PA, Rolling T, Perez-Johnston R, Bernardes M, et al. Determinants of COVID-19 disease severity in patients with cancer. Nat Med 2020;26:1218–23.
24. Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, Shyr Y, Rubinstein SM, Rivera DR, et al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet 2020;395:1907–18.
25. Lee LY, Cazier JB, Angelis V, Arnold R, Bisht V, Campton NA, et al. COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. Lancet 2020; 395:1919–26.
26. Zhang H, Han H, He T, Labbe KE, Hernandez AV, Chen H, et al. Clinical characteristics and outcomes of COVID-19-infected cancer patients: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2020 Nov 2 [Epub ahead of print].
27. Saini KS, Tagliamento M, Lambertini M, McNally R, Romano M, Leone M, et al. Mortality in patients with cancer and coronavirus disease 2019: a systematic review and pooled analysis of 52 studies. Eur J Cancer 2020;139:43–50.
28. Desai A, Sachdeva S, Parekh T, Desai R. COVID-19 and cancer: lessons from a pooled meta-analysis. JCO Glob Oncol 2020;6:557–9.
29. Dooling K, McClung N, Chamberland M, Marin M, Wallace M, Bell BP, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ interim recommendation for allocating initial supplies of COVID-19 vaccine— United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1857–9.
30. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. N Engl J Med 2020 Dec 10 [Epub ahead of print].
31. Widge AT, Rouphael NG, Jackson LA, Anderson EJ, Roberts PC, Makhene M, et al. Durability of responses after SARS-CoV-2 mRNA- 1273 vaccination. N Engl J Med 2020 Dec 3 [Epub ahead of print].
32. Gudbjartsson DF, Norddahl GL, Melsted P, Gunnarsdottir K, Holm H, Eythorsson E, et al. Humoral immune response to SARS-CoV-2 in Iceland. N Engl J Med 2020;383:1724–34.
33. Mathew D, Giles JR, Baxter AE, Oldridge DA, Greenplate AR, Wu JE, et al. Deep immune profiling of COVID-19 patients reveals distinct immunotypes with therapeutic implications. Science 2020;369:eabc8511.
34. Luo J, Rizvi H, Egger JV, Preeshagul IR, Wolchok JD, Hellmann MD. Impact of PD-1 blockade on severity of COVID-19 in patients with lung cancers. Cancer Discov 2020;10:1121–8.